来源：中国医院院长网    作者：    发布时间：2015-05-08 

    文件明确表示，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。
 
    中国医院院长网 记者/刘文生

    5月8日，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称“《实施意见》”）。文件明确表示，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。
 
    《实施意见》是继《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》后，关于医改又一重要的顶层设计文件。该文件的出台宣告了县级公立医院改革从此告别试点阶段，进入全面推开的新常态。
    
    《实施意见》指出，自2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，各试点县（市）积极探索，改革取得了明显进展。但县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务，破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的综合性和联动性有待增强，需要以问题为导向，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革。
 
    近9000字的文件，几乎没有什么套话，提出的优化县域医疗资源配置、改革管理体制、改革医保支付制度、建立符合行业特点的人事薪酬制度等都戳中了县级公立医院改革的痛点。正如文件指出的，县级公立医院改革将“更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题”。
 
    医疗服务价格改革：吸取重庆经验
 
    破除以药补医机制仍然是县级公立医院改革的重中之重。《实施意见》明确，今年所有县级公立医院都要推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。目前的普遍情况是取消药品加成后，财政补偿并没有到位。近日，有媒体报道，广东大部分县级医院出于亏损状态。对此，《实施意见》表示，各省（区、市）要制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算，并将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。
 
    调整医疗服务价格是大势所趋，《实施意见》基本照搬了重庆此前做法，但强调要建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，价格调整政策与医保支付政策相互衔接，并将价格调整权限下放到县（市）。这无疑是吸取了重庆的教训。《实施意见》还要求通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。
    
    管理体制改革：严禁院长收入与医院收入直接挂钩
 
    新医改提出的政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开并不是并列关系，而是有主次之分，其中前两项是整个医改的基础，也是难度最大的方面，各地多有探索，但并没有实质性进展。《实施意见》要求积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。
 
    实行政事分开要合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。完善县级公立医院院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化建设。
 
    县级公立医院绩效考核方面，将引入第三方评估，提升考核的客观公正性。考核结果及时向社会公开，并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。强化县级公立医院管理委员会等政府办医机构对院长的激励约束，强化院长年度和任期目标管理，建立问责机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。
 
    人事制度改革：全面推行公开招聘
 
    人事薪酬制度改革方面基本借鉴了地方的做法。《实施意见》要求逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。
 
    同时，要全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度。以核定的人员总量为基础设置岗位。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。结合实际妥善安置未聘人员。落实医院用人自主权。条件具备的地方新进人员可由医院根据有关规定和核定的人员总量公开招聘。
 
    为合理确定医务人员薪酬水平，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。根据重点任务分工及进度安排表，制订公立医院薪酬制度改革试点方案，并选择部分地区或医院开展试点的时间进度为2015—2016年持续推进，可见，短期内公立医院薪酬制度改革试点方案将不大可能推出。
 
    医保支付方式改革：6月前出台意见
 
    在深化医保支付方式改革方面，《实施意见》要求2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30％以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。《实施意见》还要求要加强临床路径管理，各省（区、市）要根据县级公立医院功能定位和实际技术能力等，明确诊疗病种范围，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范，规范处方行为，控制过度检查、过度治疗。　
 
    目前，国家层面已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，总的思路是“三个结合”，即结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费（即DRGs)。而《实施意见》要求总结梳理试点地区支付方式改革试点典型经验，向全国推广，时间表为2015年6月。也就是说，医保支付方式改革指导意见将在近期推出。
 
    社会资本办医：县域医疗提供新机遇
 
    前不久，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015－2020年）的通知》，对县域医疗资源的配置做出了要求。《实施意见》重申要合理确定县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能、规模和标准。每个县（市）要办好1－2所县级公立医院。在此基础上，鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构，也可探索公立医院改制重组。
 
     据统计，目前全国共有各类县级医院1.16万家，政府主要支持县人民医院、县中医院及县妇幼保健院，如果以每个县保留两家公立医院来计算，未来将会有8000家左右的县级医院进入可以改制的盘子。这无疑为社会资本进入县级医疗领域提供了无限的想象空间。
 
     而事实上，《实施意见》也以大篇幅强调了要落实支持和引导社会资本办医政策。社会办医将在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面享受到更多的鼓励政策。政府优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。
 
     同时，《实施意见》要求政府放宽社会资本办医准入范围，清理取消不合理的规定，加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。
 
    此外，完善药品供应保障制度、加强信息化建设、建立上下联动的分工协作机制、推动建立分级诊疗制度等也是未来县级公立医院改革的工作。通过一整套的体制改革，到2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。